龔家川，商丘市第一人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕病科副主任醫(yī)師，畢業(yè)于河南醫(yī)科大學(xué)，從事本專業(yè)臨床工作26年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，能開創(chuàng)性、靈活性進(jìn)行個體化治療。擅長類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱關(guān)節(jié)病、腎病綜合征、尿路感染、糖尿病腎病等疾病診治。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂所致的炎癥反應(yīng)性、全身性自身免疫性疾病。目前經(jīng)達(dá)標(biāo)治療，可在一定時間內(nèi)將炎癥或病情活動度降至較低水平或達(dá)到臨床緩解。因此類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是可以控制的疾病。
治療要早期、聯(lián)合及達(dá)標(biāo)治療。早期治療是指患者一經(jīng)診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，即應(yīng)開始改變病情的藥物（DMARDs）治療，這類藥物也稱為慢作用抗風(fēng)濕藥物。其中，甲氨蝶呤和來氟米特是基礎(chǔ)用藥，可作為首選治療藥物。對于無預(yù)后不良因素、病情中等活動的患者，也可選用羥氯喹或硫氮磺胺吡啶。
聯(lián)合治療是指兩種以上的改善病情藥物的聯(lián)合或改善病情藥物與生物制劑的聯(lián)合，可用于單一用藥病情不能緩解或伴有多個預(yù)后不良因素的活動性患者。
達(dá)標(biāo)治療是指通過不斷調(diào)整治療方案、定期評估病情，在盡可能短時間內(nèi)達(dá)到疾病緩解或低疾病活動度，最終實(shí)現(xiàn)持續(xù)維持緩解或低疾病活動度。與傳統(tǒng)治療相比，達(dá)標(biāo)治療會縮短患者隨訪間隔，密切觀察病情變化；定期評估患者疾病活動度、殘疾度、關(guān)節(jié)損傷程度并以此為依據(jù)，及時調(diào)整治療方案；強(qiáng)調(diào)早期強(qiáng)化、個體化治療。具體地說，患者一旦確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎后，早期使用病情改善抗風(fēng)濕藥治療，每1—2個月隨訪1次，每次隨訪觀察病情是否改善在20%以上以及3—6個月內(nèi)是否達(dá)DAS28<2.4,如果達(dá)標(biāo)，則可維持達(dá)標(biāo)3—6個月以上，并可逐漸減少藥物；如不達(dá)標(biāo)，則改變方案，選擇合用或不合用其他改善病情藥。
生物制劑是一種新的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療手段，目前國內(nèi)主要應(yīng)用的是腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑如益賽普、類克。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需要與改善病情藥物（如甲氨蝶呤）聯(lián)合應(yīng)用。
當(dāng)一種TNF拮抗劑治療無效時，可選用另一種TNF拮抗劑，或者選用其他生物制劑，如利妥昔單抗、IL-6受體單抗等。
糖皮質(zhì)激素：近來研究提示小劑量的類固醇皮質(zhì)激素可延緩類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)的骨質(zhì)破壞。在初始治療中，糖皮質(zhì)激素可短期與DMARD聯(lián)合用于誘導(dǎo)緩解，但應(yīng)避免10 mg/d以上劑量長期使用。有些患者關(guān)節(jié)腫痛明顯，非甾類抗炎藥無效，改善病情藥起效慢，在改善病情藥物起效之前，聯(lián)合用小劑量的類固醇皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松10—20mg/日），甚至還有人提出激素沖擊治療，甲強(qiáng)龍200—500mg/日，連用3天，之后用小量激素維持，這種做法視激素為一種過渡用藥，這樣可盡快誘導(dǎo)病情緩解，起過渡或“橋梁”作用。當(dāng)關(guān)節(jié)腫痛基本緩解，改善病情藥也開始起效時，激素藥逐漸減量至停用。這樣即發(fā)揮激素藥較強(qiáng)的抗炎作用，又避免了長期應(yīng)用激素藥所造成的不良反應(yīng)。
難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者對生物制劑或傳統(tǒng)改善病情藥物有禁忌者可選擇硫唑嘌呤（AZA）、環(huán)孢霉素（CsA）以及環(huán)磷酰胺（CTX）等藥物治療，單用或聯(lián)合治療。
中成藥：如雷公藤多甙、白芍總苷、青藤堿等，可輔助其他藥物或單獨(dú)應(yīng)用，對生物制劑或傳統(tǒng)改善病情藥物有禁忌者可以起到緩解臨床癥狀的作用。
如患者病情達(dá)到持續(xù)緩解，可考慮逐漸減藥，首先減量或停用糖皮質(zhì)激素藥，其次減量生物制劑。如果病情持續(xù)緩解，可謹(jǐn)慎調(diào)整。
在調(diào)整治療方案時，除評估疾病的活動性，還要考慮有無進(jìn)展性骨侵蝕、合并癥以及藥物的安全性等綜合因素。
（原載2013年9月5日《商丘日報(bào)》第6版） |
